Bulletin d'adhésion au CyBeR Moto-club CyBeR Moto-club lagambas.com J'adhère au CyBeR Moto-club, et je vous adresse ci-joint un chèque de 30€ (1)
Nom : .................................................................................................................................. Prénom : ............................................................................................................................. Pseudo : ............................................. Marié - Célibataire - Autre ................................. Date de naissance : .......................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................. Téléphone : ........................................................................................................................ Email : ................................................................................................................................. Moto possédée actuellement : ......................................................................................... Année modèle : ................................................................................................................. Numéro d'immatriculation : ............................................................................................... Fait le : Signature :
(1) Tarif de la cotisation en vigueur pour l'année 2007. |
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